Актуальність.

Стресові навантаження сьогодення у населення нашої країни значно збільшились внаслідок нашарування важких життєвих ситуацій та впливів. Водночас у житті сучасної людини різко зросли періоди емоційних перенапружень (стресів) та скоротились періоди позитивних емоційних станів

Наявність активних військових дій в країні та, як наслідок, поява прошарку населення зі статусом «переміщені особи»; частки населення, що знаходиться/знаходилось в зоні тимчасової окупації; поява поранених та інвалідизованих серед мирного населення поставила абсолютно нові завдання перед адаптаційними системами організму, з якими він не завжди готовий впоратись.

Не можна також не враховувати й погіршення соціально-економічних умов існування населення, страх невизначеності майбуття, невпевненість у завтрашньому дні (проживання в інших країнах у статусі біженців, відсутність постійних джерел статків, зруйноване житло та втрата майна тощо).

За останні 2 роки на життя людини в Україні вплинуло поєднання двох «темних сил», а саме війни та пандемії CОVID-19, і цей вплив триває.

Так, існування в умовах пандемії понад два роки призвело до існування населення в умовах хронічного стресу та суттєвої особистісної ізоляції, втрати соціальних контактів; погіршення загального стану здоров’я (лонг-ковід, небажання/неможливість вчасного повноцінного обстеження стану здоров’я, зниження імунітету); втрати пильності та відмова від застосування способів профілактики та особистого захисту внаслідок певної втоми від пандемії та появи нових викликів, таких, як війна в країні.

Зі свого боку, війна впродовж майже року призвела до нашарування гострого стресу на вже існуючі проблеми, погіршення соціального становища; примусової зміни місця/країни проживання (часто неодноразової); перебоїв з постачанням якісних харчових продуктів, ліків, дієтичних добавок тощо; порушення контактів «лікар - пацієнт» та, як наслідок, неможливість отримання вчасних та якісних консультацій і лікування.

Демографічна ситуація в країні невпинно погіршувалась вже впродовж тривалого часу, і ця тенденція значно поглибилась останніми роками. Так, за даними Держстату, у 2019 р. щомісяця в середньому народжувалося 25,7 тисяч немовлят, у 2020-му - 24,5 тисяч малюків, у 2021-му - 22 тисяч дітей, а на січень 2022-го - 18 тисяч новонароджених. У січні 2022 р. (тобто ще до початка активної фази війни) в Україні народилося 18 062 немовляти, що на 18% менше, ніж у січні 2021 р., коли на світ з’явилася 21 931 дитина. У січні 2022 р. у Києві народилось 1934 немовлят, у січні 2021-го - 2393, а у січні 2020-го - 2828 дітей.

Невтішними є й подальші пронози з цього питання. За даними Інституту демографії та соціальних досліджень, населення України до 2030 р. скоротиться у кращому випадку до 35 млн осіб, у найгіршому – до 30 млн; до кінця ХХІ ст. – до 22 млн (за прогнозами НАН України).

Війна та вагітність. На тлі зазначених негараздів слід розуміти, що існують суттєві ризики воєнного часу для вагітних, що можуть стати на заваді сприятливого перебігу та закінчення вагітності. Серед найзначущих - величезна психотравма, страх; проблеми прийняття рішення щодо евакуації: що брати, куди їхати, що робити на новому місці, як харчуватися в дорозі, проблеми гігієни та відпочинку, обстріли тощо; життя під окупацією: постійний страх смерті та каліцтва, втрати близьких та теперішньої вагітності; неможливість медичного нагляду та повноцінного медикаментозного забезпечення; насилля та пограбування; голодування; існування в умовах холоду та примусової іммобілізації (відсутність електропостачання, тепла, зв’язку, життя в підвалах, погребах).

Відповідно, у таких умовах спостерігаються негативні наслідки для вагітності:

стрес та його психосоматичні наслідки (порушення сну, панічні атаки, підвищена дратівливість, плаксивість, істеричність, підвищення АТ та температури тіла тощо);

зниження імунітету (прояви хронічних та гострих інфекцій, особливо дихальних та сечовидільних шляхів, ЗЗОМТ);

травми, в т.ч. і вогнестрільні, опіки, шкірні проблеми, обмороження;

анемія, що може призводити до зниження імунітету та активації латентних інфекцій, негативного впливу на формування ЦНС у плода на ранніх етапах розвитку, ризиків септичних ускладнень тощо;

вітаміно-мінеральний дефіцит (як його вплив - ВВР у плода, патологія нервової системи у матері, негативні наслідки для плода);

втрата вагітності (самовільний викидень, завмерла вагітність, передчасні пологи), в т.ч. на тлі тривалого голодування;

ускладнення вагітності (загроза переривання, плацентарна дисфункція, гіпотрофія плода, ВУІ тощо);

загострення соматичних захворювань внаслідок дефіциту/відсутності ліків постійного застосування, відсутності/обмеження медичної допомоги.

 

Вагітність та стресові впливи у ВПО. Слід відзначити, що проблема впливу війни на стан вагітних та результати пологів у нашій країні почала розглядатися ще з 2014 року, коли внаслідок агресивних дій Росії на сході країни та в Криму з’явився абсолютно новий прошарок населення – внутрішньо переміщені особи (ВПО) з цих регіонів. На сьогодні до суттєво збільшеного контингенту ВПО додались ще і переселенці до інших країн у зв’язку з повномасштабною військовою агресією РФ з 24 лютого 2022 року. Внаслідок активних бойових дій Росія вигнала з України понад 7,4 млн людей, більшість з яких планує повернутись до країни при покращенні ситуації, 58% з вимушених переселенців потребують фінансової допомоги.

Проведені дослідження за останні 9 років показали, що для більшості ВПО притаманний посттравматичний синдром, який характеризується змінами в емоційній сфері та поведінці й проявляється руйнуванням системи індивідуальних особистісних захистів, що веде до значних порушень життєдіяльності людини [1].

Перебування вагітної в умовах гострого або довготривалого хронічного стресу негативно впливає на перебіг вагітності, збільшуючи число ускладнень [2, 3, 4, 5]. У вагітних, що перебувають у стані довготривалого психоемоційного стресу, значно зростає частота прееклампсії (46,3%), плацентарної дисфункції (56,65%), невиношування (10,9%) і недоношування (16,6%) вагітності, що сприяє значному зростанню питомої ваги новонароджених (76%) у стані асфіксії різного ступеня [6].

Можуть виникати додаткові психічні розлади, а не лише психоемоційний стрес, тому вивчення психоемоційного стану під час вагітності останніми роками привертає особливу увагу науковців. Підвищення рівня тривожності, порушення сну, депресія є поширеними та часто нерозпізнаними станами, які можуть бути причиною негативних наслідків для здоров’я жінки та її майбутньої дитини [1…5].

За даними наших попередніх досліджень, вагітність у ВПО перебігає на тлі максимального психоемоційного напруження, що є тригером ускладнень при гестації та в пологах. Для вагітних-переміщених осіб притаманним є патологічний тип психологічної компоненти гестаційної домінанти, який формується на тлі підвищеної реактивної та особистісної тривоги внаслідок довготривалої дії стресу. Найбільш типовими ускладненнями вагітності у ВПО є раннє формування плацентарної дисфункції з підпороговою концентрацією прогестерону і плацентарного лактогену на тлі відносної гіперестрогенії, що супроводжується гіперпродукцією стрес-асоційованих гормонів, порушенням кальцій-магнієвої рівноваги за рахунок гіпомагніємії та виснаженням депо заліза [7, 8].

Водночас слід враховувати й попередній досвід інших країн щодо перинатальних впливів внаслідок військових дій. Негативний вплив перинатального стресу на стан нервової системи плода і новонародженого проявляється вже в перші хвилини життя низькою оцінкою за шкалою Апгар і малою масою тіла. У подальшому ці діти зазнають труднощів з адаптацією в колективі, вони часто бувають гіперактивними, схильними до різних фобій. Військова агресія обумовлює народження, так би мовити, «дітей війни» - невпевнених, зі зниженою самооцінкою, глибоко хворих малят з психічними розладами. Особливості психоемоційного стану таких дітей вивчалися німецькими та американськими психоаналітиками й психіатрами, які дійшли висновку про негативний вплив особливого хронічного стресу військового часу на формування особистості майбутньої дитини [5, 9, 10].

Сьогоднішній контингент вагітних має суттєві відмінності від контингенту ВПО, який ми спостерігали в період з 2014 року та до початку повномасштабної війни. Так, вагітні–ВПО періоду 2014-2020 р.р. виношували вагітність на підконтрольній Україні території вже без впливу безпосереднього військового чинника (обстріли, ракетні удари, бомбардування, окупація тощо), тобто в умовах хронічного довготривалого стресу. До настання у них вагітності вже минув певний час, коли відбулась часткова адаптація до нових умов існування (організація побуту, знаходження житла та роботи членами родини тощо). Сьогоднішні ж вагітні в Україні піддаються постійним новим загрозам в їх різноманітних комбінаціях прямо тут і зараз, що вимагає великого навантаження на адаптивні системи організму, що часто стають надмірними та призводять до зриву адаптації. Теперішня вагітність у них перебігає на тлі поєднання впливу хронічного стресу до її настання (пандемія, наявність тривалого військового конфлікту з 2014 р. тощо) та нашарування гострого стресу у зв’язку з початком війни та усіх її проявів у житті жінки.

Усі зазначені емоційні перенапруження виступають передумовами стресових впливів. Емоційні стреси призводять до стійких порушень відпрацьованих мільйонами років еволюційного розвитку механізмів саморегуляції фізіологічних функцій. В умовах щоденних емоційних перенапружень фізіологічні механізми захисту в окремих суб’єктів стають недостатніми для збереження нормальних фізіологічних реакцій і, як наслідок порушення механізмів саморегуляції функцій, створюються передумови до розвитку психосоматичних захворювань, насамперед неврозів, імунодефіцитів, гормональних розладів, діабету, серцево-судинних захворювань, виразкових уражень шлунково-кишкового тракту, порушенню статевих функцій [1…5, 8].

Особливості реагування на стресові ситуації під час вагітності.

Відомо, що жінки більше схильні до розвитку тимчасових психічних розладів при впливі зовнішніх чинників (10,2 % проти 6,9 %), тому стрес стає не тільки медико-біологічною, а й соціальною проблемою, оскільки стресові навантаження впливають і на нащадків батьків, які піддалися стресу.

Говорячи про форми реагування на стресогенні чинники, слід враховувати, що їх поділяють на неврози, психофізіологічні хвороби та психосоматичні хвороби.

Основними чинниками, що відіграють значну роль у виникненні психосоматичних та психовегетативних порушень, виступають характер відповідної стресорної реакції, особливості конституції та генетики особистості, звичні форми захисної поведінки, особливості механізмів психічного захисту та вегетативних взаємовідносин [2, 3].

Вагітність можна також вважати суттєвим адаптаційним навантаженням, що потребує від організму жінки мобілізації механізмів, спрямованих на забезпечення синхронізації між показниками основних систем та сприятливого перебігу процесу гестації та пологів. Навіть за її фізіологічного перебігу вона надає певного впливу на психіку жінки, а деякі автори розглядають її навіть як кризисну ситуацію, або як «період психологічної невизначеності». Соматично повноцінний організм вагітної в нормальних умовах добре перебудовується відповідно до різних стадій вагітності. Зміни коркових та підкоркових подразнень з боку плода, що розвивається, та зміни функції ендокринних залоз визначають фізіологічні зрушення, які спостерігаються впродовж вагітності. Однак, останні під впливом потужних зовнішніх подразників можуть іноді переростати у хворобливі стани. Цей перехід визначається не тільки сумою зовнішніх дій, але й соматичним станом жінки до вагітності. У жінок зустрічаються різні типи реакцій на вагітність: від відсутності будь-яких психологічних проблем до невротичного розвитку особистості. Під час і після виникнення надзвичайних ситуацій людина стикається з різними проблемами психічного здоров’я. У деяких навіть виникають додаткові психічні розлади, а не лише психоемоційний стрес [5, 11, 12].

Не можна відкидати й індивідуальні особливості реагування на стрес. Так, ступінь реагування вагітної може бути абсолютно різним в залежності від особливостей ситуації: втрата близьких людей; втрата житла, майна; реакція на втрати знайомих людей, на їх негаразди під час війни; реакція на новини щодо війни та її наслідків в інтернеті, на телебаченні, з розповідей очевидців тощо. Це залежить від психотипу особистості, стійкості нервової системи до стресу, стану загального здоров’я, умов існування на даний момент.

Шляхи профілактики впливу довготривалого стресу на вагітних під час війни. Враховуючи все вище зазначене, перед акушерами-гінекологами та сімейними лікарями постає питання профілактики негативних впливів тривалого хронічного стресу на перебіг вагітності та стан плода і новонародженого в умовах воєнного часу. В числі інших причин (голодування, нестача основних мікронутрієнтів, відсутність вчасної діагностики проблем та можливостей щодо медичної допомоги тощо) саме стрес може сприяти розвитку таких ускладнень вагітності, як передчасне переривання вагітності (самовільні аборти, завмерла вагітність, передчасні пологи) та розвиток ЗРП і плацентарної дисфункції [7, 8, 13].

Одним з ефективних та доступних у воєнний час шляхів профілактики наслідків довготривалого стресу під час гестації є дотація магнію (Mg) у вигляді його пероральних форм з урахуванням біодоступності та добової дози для вагітних. На користь такого підходу виступає і той факт, що, на жаль, велика кількість жінок вступає до вагітності вже з існуючим дефіцитом магнію, який посилюється в період гестації за рахунок зростання потреб матері та плода [14, 15, 16 ]. Крім цього, у вагітних спостерігається підвищена екскреція мінералу з сечею – на 20%, за даними L. Spätling et al. (2017) [17].

Магній є одним із основних елементів, який бере участь у забезпеченні важливих біохімічних та фізіологічних процесів в організмі людини. Він бере участь в енергетичному, пластичному та електролітному обміні, стимулює багато клітинних процесів. Фізіологічно обмін магнію в організмі є обов'язковою умовою здоров'я людини. ВООЗ у 1994 р. класифікувала недостатність магнію як захворювання, що має свій код у МКЛ-10: Е 61.3.

Поширеність дефіциту магнію серед населення коливається від 16 до 42% (один із найпоширеніших видів нутрієнтного дефіциту в популяції), що не може не позначитися на якості перебігу вагітності. Для жінок дітородного віку потреба в магнії, за умови вихідного нормального його вмісту, становить 280-300 мг/добу, для жінок у період вагітності – 350 мг/ добу, у період лактації – 390 мг/добу. Щоденна потреба в магнії зростає додатково на 150 мг при нормальній масі тіла та до 200-250 мг при надлишковій масі тіла під час вагітності [18].

Магній є незамінним у підтримці провідності нервових імпульсів, служить природним міорелаксантом, розслаблюючим гладку і скелетну мускулатуру. Саме ці його властивості стають у пригоді під час появи таких так званих розповсюджених симптомів вагітності, як крампі та судоми в м’язах ніг, що стало підґрунтям для включення рекомендацій із застосування магнію у вагітних у нормативних документах ВООЗ та МОЗ України останніх років [19, 20, 21].

Гіпомагніємія у матері може призводити до порушення функції плаценти, і, як наслідок, затримки росту плода та його дистресу [22, 23]. Крім того доведено, що гіпомагніємія у матері під час вагітності призводить до порушення когнітивних функцій у дитини в подальшому житті [24].

Дефіцит магнію може стати причиною ендотеліальних порушень та, як наслідок розвитку прееклампсії, водночас він негативно позначається на стані сполучної тканини, особливо у жінок з її недиференційованою дисплазією (НДСТ), а це вже сприяє розвитку істміко-цервікальної недостатності та втраті вагітності [25, 26, 27].

Це є особливо важливим, оскільки саме в період воєнного часу та демографічної кризи в державі кожна вагітність є дуже цінною, і прикладається багато зусиль для її виношування та сприятливого закінчення.

Фахівці відзначають певне зростання частоти передчасного переривання вагітності за останній рік на тлі загального зменшення кількості вагітностей та пологів. На цьому тлі набуває особливого значення також застосування як пероральних препаратів магнію як профілактичного засобу впродовж вагітності, так і інфузійних форм сульфату магнію при вираженій загрозі передчасних пологів задля профілактики мозкових катастроф у потенційно недоношених новонароджених. Значна кількість досліджень доводить зниження ризику та попередження розвитку дитячого церебрального паралічу та крововиливів у головний мозок новонародженого на фоні терапії сульфатом магнію [28, 29, 30]. Крім того, вивчено та доведено нейропротекторну дію сульфату магнію з метою профілактики та лікування еклампсії й прееклампсії за рахунок попередження процесів нейрозапалення та набряку головного мозку [31].

Слід також зауважити, що під час воєнного часу посилюється полідефіцит вітамінів та мікроелементів у населення за рахунок незбалансованого та нерегулярного харчування, а іноді й голодування, що має найбільший негативний вплив саме під час вагітності. Дефіцит вітамінів групи В та вітаміну D у поєднанні з нестачею заліза, магнію, йоду спричиняють найбільші негаразди щодо розвитку плода та перебігу вагітності, тому дуже важливим є комплексне споживання цих речовин як з продуктами харчування, так і у вигляді дієтичних добавок та лікарських засобів, з етапу прегравідарної підготовки, впродовж вагітності та періоду лактації [19, 20, 21].

Дефіцит піридоксину (вітаміну В6) при вагітності проявляється нудотою, наполегливим блюванням, зниженням апетиту, дратівливістю, безсонням, а його призначення зменшує ці явища [32]. Вітамін В6 є виключно важливим для роботи нервової системи, незамінним у комплексному лікуванні стресів, депресивних і судомних станів, ряду неврологічних патологій, нудоти і блювання (при його дефіциті порушується утворення ГАМК в тканинах мозку, внаслідок чого підвищується збудливість нервової системи). При дефіциті піридоксину у вагітних можуть виникнути депресія, психози, підвищена дратівливість. Добова потреба жінки у вітаміні В6 в період вагітності і лактації складає 2,1-2,3 мг.

Ознаки нестачі вітаміну В6 більше виражені при дефіциті Mg в організмі, оскільки цей мікроелемент потрібний для активації піридоксинзалежних ферментативних систем. Терапевтичні ефекти препаратів з Mg і піридоксином є результатом синергічної дії обох активних інгредієнтів. Одночасне застосування піридоксину і Mg покращує абсорбцію останнього в кишечнику, полегшує його трансмембранне проникнення до клітин внаслідок утворення хелатного комплексу вітамін В6-Mg - амінокислота, підвищує концентрацію Mg в плазмі крові й еритроцитах, а також знижує його екскрецію з сечею. Застосування медикаментів, що містять вітамін В6 і Mg, при ранніх гестозах є патогенетично обґрунтованим [15, 32].

Ще одним, менш відомим, але не менш значущим, представником вітамінів групи В є оротова кислота (ОК), або вітамін В13. Вона бере участь в обміні білка і фосфоліпідів, впливає на ріст і розвиток клітин і тканин, особливо м'язової тканини (за рахунок синтезу РНК), чим спричиняє стимулюючий вплив на білковий обмін. Також ОК бере участь в каскаді перетворень фолієвої і пантотенової кислот, метаболізмі цианокобаламіну, синтезі амінокислоти метіоніну, утилізації глюкози, синтезі рибози, створенні і підтриманні резервів аденозинтрифосфату (АТФ), утворенні резервів м'язового карнозину. Оскільки оротова кислота також сприяє зниженню рівня кортизолу, вона спричиняє ще й антистресовий ефект, що вкрай важливо в наш тривожний час. Останнім часом з’явились дані щодо її ролі в підвищенні фертильності та сприянні розвитку плода [15, 33].

Препарати на основі солей магнію з органічними кислотами (оротова кислота), в яких аніон кислоти служить «переносником магнію» (ліганд) всередину клітини, характеризуються високою біодоступністю. Оротова кислота має спорідненість з рядом молекул метаболома людини (сукупністі всіх низькомолекулярних речовин з молекулярною масою ≤1000 дальтон, що знаходяться в клітинах і тканинах організму). Крім того, оротова кислота впливає на фермент N-ацетілглюкозамінтрансферази, інгібування внутрішньоклітинної фосфодіестерази і модулювання коферменту PQQ з протизапальним та антиоксидантним ефектами [15, 33].

Магній є в основному внутрішньоклітинним катіоном, його внутрішньоклітинна концентрація понад у 10 разів перевищує цей показник у плазмі крові. В той же час, основна частина внутрішньоклітинного магнію знаходиться в мітохондріях, 90% - у комплексі з АТФ, де і проявляє свою дію. Дефіцит АТФ призводить до втрати магнію, і саме оротова кислота здатна підвищувати вміст АТФ і діяти як фіксатор магнію в клітинах (Mg-fixing agent) [34]. Важливим у контексті впливу на ЦНС в період війни є те, що магній та оротова кислота потенцюють антистресовий ефект один одного.

Наш клінічний та науковий досвід дозволяє рекомендувати в якості препарату магнію для тривалого використання, починаючи з прегравідарної підготовки, впродовж вагітності та лактації, Прегнемаг (Біхелс, Україна), до складу якого входить хелатна форма морського магнію «сімаг 55» (очищений природний морський мінеральний екстракт) з 2 провідниками (вітамін В6 та оротова кислота) для забезпечення найвищої біодоступності: 300 мг (150 мг х 2) елементарного магнію на добу + 25 мг оротової кислоти + 2,7 мг віт. В6. Препарат приймається двічі на добу у формі пероральних капсул, що є зручним та ефективним. Слід поінформувати пацієнтку щодо необхідності робити інтервал 2-3 години між прийомами прегнемагу та препаратів заліза та/або кальцію для кращого засвоєння та запобігання побічних ефектів.

Заключення. Підсумовуючи викладене, слід рекомендувати прийом препаратів магнію з високою біодоступністю та гарним профілем безпеки (Прегнемаг), починаючи з етапу прегравідарної підготовки, та продовжувати його впродовж усієї вагітності та під час лактації. Такий підхід дозволить запобігти розвитку гіпомагніємї з усіма негативними наслідками для матері та дитини та позитивно вплинути на стан ЦНС вагітної та плода під час війни.